Metimazol vs PTU: ¿cuál es mejor para la enfermedad de Graves?
Key Takeaways
En la mayoría de los adultos con enfermedad de Graves, el metimazol ofrece mayor eficacia y menos efectos adversos que el PTU; sin embargo, el PTU se recomienda en el primer trimestre del embarazo y en tormenta tiroidea. La elección final depende de factores clínicos, pruebas de laboratorio y preferencias del paciente.
¿Cómo actúan el metimazol y el PTU en la enfermedad de Graves?
Ambos fármacos inhiben la organificación del yodo y la síntesis de hormonas tiroideas, pero difieren en su blanco secundario. Conocer el mecanismo aporta criterio para situaciones especiales como la tormenta tiroidea.
- Metimazol inhibe TPO con alta potenciaBloquea la peroxidasa tiroidea y reduce la síntesis de T3 y T4 de forma sostenida.
- PTU inhibe TPO y desyodasa tipo IAñade efecto periférico al impedir la conversión de T4 a T3, útil cuando se requiere acción rápida.
- Vida media de metimazol 6–9 hPermite una única dosis diaria, mejorando la adherencia en el 85 % de los usuarios.
- PTU requiere 2–3 dosis diariasSemivida de 1–2 h conlleva mayor riesgo de olvidos y fluctuaciones hormonales.
- PTU asociado a hepatotoxicidad clínicamente relevanteTiene una tasa de daño hepático grave cercana al 0,3 % y se han descrito 32 casos que requirieron trasplante o terminaron en muerte, frente a ~0,1 % con metimazol; por ello las guías ATA 2022 limitan su uso a embarazo temprano o tormenta tiroidea. (EurekaHealth)
- Mayor tasa de normalización con metimazol 30 mgEn pacientes con Graves, 96,5 % alcanzó FT4 normal tras 12 semanas con metimazol 30 mg/día, frente al 78,3 % con PTU 300 mg/día (p = 0,001), diferencia que persiste en enfermedad grave. (TheMedNet)
- EurekaHealth: https://www.eurekahealth.com/resources/methimazole-vs-ptu-which-is-better-for-graves-disease-en
- TheMedNet: https://www.themednet.org/publications/comparison-of-methimazole-and-propylthiouracil-in-patients-with-hyperthyroidism-caused-by-graves-disease
- UpToDate: https://www.uptodate.com/contents/thionamides-in-the-treatment-of-graves-disease
- JH: https://pure.johnshopkins.edu/en/publications/which-anti-thyroid-drug-5
¿Qué fármaco ofrece mayor eficacia en la remisión inicial?
Metaanálisis recientes muestran que el metimazol logra tasas de eutiroidismo más altas en los primeros 3–6 meses. Sin embargo, la respuesta individual puede variar.
- Remisión bioquímica 70–80 % con metimazolDatos de cohorte de 4 000 pacientes a 12 meses.
- Remisión 55–65 % con PTUInferior en estudios comparativos controlados.
- Menor tasa de recaída con terapias prolongadas de metimazolReducida al 30 % frente al 45 % con PTU cuando se extiende a 18 meses.
- Normalización de FT4 a las 12 semanas en 97 % con metimazol 30 mg/díaEn un ensayo con 396 pacientes, el metimazol 30 mg/día superó a PTU 300 mg/día (78 %) y a metimazol 15 mg/día (86 %) en la corrección rápida del hipertiroidismo. (J Watch 2007)
- Metaanálisis de 23 ECA: RR 1,12 para control clínico con metimazol y 48 % menos eventos adversosLa revisión sistemática confirma mayor eficacia inicial y mejor perfil de seguridad de metimazol frente a PTU en enfermedad de Graves. (PMC8322508)
¿Cuál es el preferido durante el embarazo y la lactancia?
La teratogenicidad y la seguridad hepática dirigen la decisión en cada trimestre. La lactancia requiere balance entre beneficio materno y riesgo neonatal.
- PTU es de elección en el primer trimestreReduce riesgo de malformaciones craneofaciales asociadas a metimazol (<1 %).
- Metimazol puede usarse del segundo trimestre en adelanteTeratogenicidad cae y hepatotoxicidad grave de PTU (0,1 %) se vuelve más relevante.
- Ambos son seguros en lactancia a dosis bajasExcreción láctea <10 % y niveles neonatales no clínicos.
- PTU triplica el riesgo de falla hepática graveFarmacovigilancia estadounidense estimó hepatotoxicidad fulminante en 0,3 % con PTU frente a 0,1 % con metimazol, lo que motiva el cambio a partir del segundo trimestre. (EurekaHealth)
- Malformaciones mayores son similares con ambos fármacosUn estudio de 480 gestantes mostró malformaciones congénitas en 3,0 % de los expuestos a PTU y 2,7 % a metimazol (p = 0,34), sin diferencia significativa. (AJOG)
¿Qué efectos adversos graves debo vigilar con cada uno?
Aunque poco frecuentes, las complicaciones pueden ser letales si no se detectan a tiempo. La monitorización precoz salva vidas.
- Agranulocitosis 0,3 % con ambos fármacosFiebre o faringitis requieren hemograma inmediato y suspensión.
- Hepatotoxicidad grave 0,1 % con PTUTransaminasas >3 × límite normal obligan a cambiar a metimazol o yodo radiactivo.
- Erupciones cutáneas en 5–10 %Suelen ser leves y responden a antihistamínicos.
- Síndrome vasculítico ligado a ANCA con PTUIncidencia 1 : 1 000; manifestaciones renales y pulmonares.
- Teratogenicidad en primer trimestre con metimazolMalformaciones congénitas (aplasia cutis, atresia traqueoesofágica) se han descrito; se recomienda cambiar a PTU durante las primeras 12 semanas de gestación. (UpToDate_GD)
- Advertencia FDA por fallo hepático fulminante con PTUSe han documentado 32 casos que terminaron en trasplante o muerte; la incidencia estimada de lesión hepática grave es 0,3 %, tres veces más alta que con metimazol. (EurekaHealth)
¿Qué papel tienen las pruebas de laboratorio en la elección y ajuste de dosis?
La bioquímica tiroidea orienta tanto la selección inicial como los cambios terapéuticos. Interpretar adecuadamente evita hipotiroidismo iatrogénico.
- TSH suprimida guía dosis inicialValores <0,01 mUI/L sugieren iniciar metimazol 10–30 mg/día.
- T4 libre marca la velocidad de reducciónDescenso >50 % en 4 semanas indica que se puede bajar 25 % la dosis.
- TRAb predice remisión a largo plazoNiveles <1 U/L al año duplican probabilidad de suspender con éxito.
Frequently Asked Questions
Sí, se hace cambio gramo a gramo manteniendo vigilancia hepática.
Exceso de yodo puede reducir la eficacia; mantén ingesta estable (150 µg/día).
Metimazol se suspende 3–5 días antes; PTU 2 días para evitar falsos negativos.
En la mayoría sí, si se detecta precozmente y se administra factor estimulante.
Sí, pero informa a tu médico; algunos AINEs pueden enmascarar fiebre inicial de agranulocitosis.
No directamente; la ganancia suele reflejar normalización del hipermetabolismo.
Un consumo bajo no, pero se desaconseja el exceso mientras uses PTU.
Bocio grande, nódulos sospechosos o intolerancia grave a antitiroideos son indicaciones comunes.
Puede desencadenar recaídas; técnicas de manejo del estrés son parte del plan integral.
- EurekaHealth: https://www.eurekahealth.com/resources/methimazole-vs-ptu-which-is-better-for-graves-disease-en
- TheMedNet: https://www.themednet.org/publications/comparison-of-methimazole-and-propylthiouracil-in-patients-with-hyperthyroidism-caused-by-graves-disease
- UpToDate: https://www.uptodate.com/contents/thionamides-in-the-treatment-of-graves-disease
- JH: https://pure.johnshopkins.edu/en/publications/which-anti-thyroid-drug-5
- PMC8322508: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8322508/
- J Watch 2007: https://www.jwatch.org/jw200706190000001/2007/06/19/methimazole-vs-propylthiouracil-hyperthyroidism
- AJOG: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0002937813702862
- ATA: https://www.thyroid.org/patient-thyroid-information/ct-for-patients/vol-5-issue-10/vol-5-issue-10-p-6/
- UpToDate_SE: https://www.uptodate.com/contents/thionamides-side-effects-and-toxicities